脱炭素とはなにか
オンライン診療の規制の状況について、17カ国を調査した論文が発表された。
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オンライン診療での診療報酬が、対面に比べて低く抑えられているのは、日本と中国の一部だけ —— 。
17カ国の状況を調査したところ、驚きの結果が明らかになった。
新型コロナウイルスの感染拡大を受け、世界中で活用されているオンライン診療。だが、日本では広く普及しているとは言えない状況だ。
厚生労働省がまとめた資料によると、電話や情報通信機器を用いた診療を実施できるとして登録した医療機関数は2020年10月末で全体の15％だけ。また、｢受診歴のない患者に初診から電話・オンライン診療を実施した｣医療機関数は、4～9月に404件でわずか0.36％だった。
日本でオンライン診療が普及しない背景には、日本の制度面の課題があるともいえそうだ。
17カ国で働く医師ら30人に調査
研究を実施した木下翔太郎助教（左）と岸本泰士郎専任講師。
撮影：横山耕太郎
調査を実施したのは、慶應義塾大学医学部精神・神経科学教室の木下翔太郎助教と岸本泰士郎専任講師ら。両氏とも慶應義塾大学などで精神科医として診療も行っている。
木下氏と岸本氏が、17カ国で働く医師ら30人に協力を依頼。自国のオンライン診療について報告してもらい論文にまとめた。
調査について岸本氏は、｢COVID-19の流行タイミングに遅れずまとめたかった。各国の公的機関に問い合わせる方法だと時間がかかってしまうので、現場の医師に協力してもらい実態を調査した。これだけの規模で各国を比較した例は他にはない｣と話す。
調査はアメリカ、イギリス、イタリア、インド、エジプト、オーストラリア、カナダ、韓国、スペイン、台湾、中国、デンマーク、ドイツ、トルコ、日本、ブラジル、南アフリカの計17の国と地域で実施。2019年末と、2020年5月時点で、遠隔精神科医療の規制や公的保険の償還状況などについて、アンケート調査を行った。
調査は2020年5月から開始し、結果をまとめた論文は2020年11月27日（英国時間）にイギリスの科学雑誌｢Psychological Medicine｣のオンライン速報版で公開された。
日本含め13カ国でコロナ後に規制緩和
日本を含め、コロナ後にオンライン診療の規制を緩和した国は少なくない。
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調査ではまずコロナ後に規制緩和があったかどうかについて質問。
日本のように、コロナ後にオンライン診療を含む遠隔医療の規制を緩和した国は17カ国中、13カ国に上った。
調査では｢規制緩和の中では、遠隔医療を実施できる地域や医師の資格、使用できるソフトウェアなど、これまで普及の障害とみなされていた規制が多くの国・地域で緩和された｣としている。
規制を緩和していない4カ国はイギリスなどで、もともとオンライン診療に対する規制が対面診療の規制とほとんど差がない“オンライン診療先進国”も含まれている。
日本のオンライン診療は、2018年度に保険適応し、生活習慣病など一部の病気に対象を絞って解禁された。
その後、コロナ流行を受けて2020年4月には大幅に規制緩和。一部の疾患を除き、これまで認めていなかった初診も含め解禁された。
慶應大学病院でのオンライン診療
慶應義塾大学病院でもオンライン診療が行われている。
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調査を行った岸本氏が働く慶應義塾大学病院精神・神経科では現在、月に約30件、オンライン診療をしている。
精神・神経科全体の受診数は月に約3000件。全体でみると約1％に過ぎないが、若い患者の中にはオンライン診療を希望する人も少なくないという。
｢コロナ前までは、保険で治療できる病気が絞られているなどの理由でオンライン診療は事実上できなかった。それが4月に事実上の解禁となり、持病がある患者や、精神的に不安定な状態で通院が難しい患者を対象に、オンライン診療を取り入れている｣（岸本氏）
オンライン診療の解禁で、これまで継続的に診療を受けられなかった患者への治療のハードルは低くなった。
｢たとえば引きこもり状態で継続的に通院できなかった患者でも、オンラインであれば家から受診できる。実際に患者さん達には喜んでもらっている｣（岸本氏）
病院側の負担が大きいオンライン診療
遠隔医療から得られる報酬について17カ国を比較すると、日本と中国の一部以外は、同様かそれ以上の報酬となっていた。
出典：Changes in telepsychiatry regulations during the COVID-19 pandemic: 17 countries and regions' approaches to an evolving healthcare landscape
ただ、オンライン診療には課題もある。
｢大学病院の場合は予約しても患者さんを待たせてしまうことがある。その場合でも、病院に来てもらっていれば途切れなく診療ができるが、その合間にオンラインを組み入れると対応が難しい｣（岸本氏）
また、電子カルテはセキュリティー上インターネットにはつないでいないため、オンライン診療用のパソコンを用意する必要があるほか、病院側が患者に処方せんを郵送・FAXするなどの手間もかかる。
中でも高いハードルになっているのが、診療によって病院が得られる報酬が、対面の診療よりも低くなる点だ。
共同で研究を行った木下氏は次のように説明する。
｢診療報酬の点数は、精神科では処方せん料を含めて通常470〜800点程度だが、オンラインなど遠隔で実施した場合は290点程度にとどまる。1点10円なので、オンラインの診療の場合は約2000円以上安くなってしまう｣
木下氏は｢診療報酬の面では日本は世界のスタンダードではない｣と指摘する。
撮影：横山耕太郎
オンラインの設備を用意する必要に加え、オペレーションや事務の手間も多くなるにも関わらず、対面よりも診療報酬が少ない状況があり、木下氏は｢オンライン診療が普及しない原因にもなっているのではないか｣と指摘する。
他国と比較してみると、オンライン診療で得られる報酬が安い国は、日本と中国の一部だけだ。
17カ国・地域を比較した調査の結果、日本と中国を除く15カ国・地域では、オンライン診療など遠隔医療から得られる報酬は、対面での診療と同等かそれ以上だった。
｢日本のオンライン診療は遅れていると言われていましたが、ここまで詳細に他国と比較した研究はなかった。今回は17カ国と比較してみると、診療報酬については日本がスタンダードから外れていると知り驚きだった｣（木下氏）
日本医師会は慎重な姿勢
岸本氏は｢オンライン診療を正しく普及させるための検討が必要だ｣と話す。
撮影：横山耕太郎
4月に特例として解禁されたオンライン診療をめぐっては、政府の規制改革推進会議の作業部会で議論が続いている。
オンライン診療を推進したい政府に対して、慎重姿勢の日本医師会は｢解決困難な要因によって、医療機関へのアクセスが制限されている場合には適切にオンライン診療で補完する｣などと主張している。
岸本氏は、オンライン診療には慎重さも必要だと指摘する。
｢すべてがオンライン診療ですむとはまったく思っていません。対面でしか判断できないことも多くあり、安易なオンラインでの初診は誤診にもつながる｣
一方で、症状が安定している患者にはオンライン診療が有効な場合もあるという。
｢『プロフェッショナルオートノミー』という考え方がありますが、診断領域や症状によってオンライン診療が可能かどうか、医師が判断できれば大きな問題はないと感じる。実際、通院が困難な患者にとって、オンラインで診療できることには大きな価値がある｣（岸本氏）
オンライン治療と対面治療の効果検証
岸本氏らは現在、オンライン診療が対面での診療に比べて劣らないのかを調べる、大規模な検証の準備を進めている。
研究は日本医療研究開発機構（AMED）の公募事業に採択され、5つの大学と、15の医療機関が協力。精神疾患を抱える患者200人に対して、オンライン診療を中心に行った場合と、対面のみで診療を行った場合の治療効果などを比較する予定だ。
｢日本の医療現場で行うオンライン診療の効果に関する調査はまだ少ない。こうしたデータを積み上げていくことで、日本のオンライン診療はどのように活用されるのが適切なのか、正しく普及させるためには何をすべきか。その検討に役立つと思っています｣（岸本氏）
（文・横山耕太郎）
